Spinal füzyon ameliyatı denince akla öncelikle ergenlik çağından skolyoz ve kifoz cerrahisinde uygulanan posterior enstrümante spinal füzyon gelir. Erişkinde uygulanan vidalı spinal füzyon ile benzer ve farklı özellikler gösterir. Çocuklarda uygulanan omurga füzyon ameliyatı ile ilgili geniş bilgi almak için buraya tıklayınız.
Erişkinde omurga ameliyatlarında füzyon ne zaman gerekir?
Bir cerrahın füzyon düşünmesi için birçok potansiyel sebep vardır. Spinal füzyon uygulama ya da uygulamama kararı çok karışıktır ve tedavi edilen hastalığa bağlı faktörlerle, hastanın yaşı ve sağlık durumuyla, hastanın ameliyat sonrası aktivite beklentisiyle yakından ilintilidir. Dolayısıyla karar verirken çok dikkatli olmalı ve her şeyi cerrahınızla detaylıca tartışılmalısınız.
Füzyon ameliyatı uygulanmasını gerektirecek temel sebepler şunlardır:
- Dar kanal
- Boyun fıtığı
- Tekrarlayan bel fıtığı
- Bel kayması
- İnstabilite varlığı
- Erişkin spinal deformite
- Omurga kırıkları
- Omurga tümörleri
Dar kanal tedavisinde temel olarak sıkışıklıkların açılması için dekompresyon işlemi yapılır. Geniş dekompresyonlar sonrası omurganın arka bölgesinde bütünlüğünün bozulması ile zaman içerisinde öne doğru çökme görülebilir. Bu gibi durumları öngörerek ilerde tekrarlayan ameliyata gerek duyulma riskini azaltmak için doktorunuz dekompresyon ameliyatının vidalı füzyon ile birlikte yapılmasını önerebilir.
Boyun fıtığında füzyon: Cerrahi gerektiren servikal disk hernilerinde (boyun fıtığı) genellikle fıtıklaşan diskin çıkartılmasıyla birlikte füzyona ihtiyaç duyulur. Bu işlemde disk genellikle boynun ön tarafında yapılan kesiden çıkartılır ve diskin yerine ufak bir kemik parçası veya titanyum kafes konulur. Disk çıkartılması boyunda genellikle füzyonla birlikte yapılsa da bel bölgesi için bu doğru değildir.
Bel fıtığı ameliyatı standart olarak minimal invaviz yöntemle mikroskop kullanılarak yapılır. Değişik serilerde %20’lere varan tekrarlama oranları bildirilmiştir. Tekrarlayan fıtık ameliyatı yine minimal invaziv olarak yapılabileceği gibi tek seviye vidalı füzyon da gerekebilir. Hangi tip cerrahinin seçileceği kişiden kişiye muayene, röntgen ve MR bulgularına göre değişiklik gösterir. Tekrarlayan bel fıtığınız var ise vidalı ameliyata gerek olup olmadığı konusunu doktorunuz ile etraflıca tartışınız.
Bel kaymaları yani spondilolistezis standart olarak tek seviye spinal füzyon ameliyatı ile tedavi edilir.
İnstabilite iki vertebra arasındaki anormal veya normalden fazla harekete denir. Tek başına bir hastalık olmaktan çok, diğer hastalıklara eşlik eden bir bulgudur. İnstabilitenin sırt veya boyun ağrısı sebebi olduğu gibi komşu sinirleri tahriş edip zarar verme potansiyeli de vardır. Bu nedenle özellikle birden fazla seviyede instabilite varlığında füzyon uygulanabilir.
Skolyoz, kifoz gibi spinal deformiteler ergenlik döneminde tedavi edilmez ise erişkin çağa taşınır. Buna ek olarak daha önce var olmayıp yıpranma ve kireçlenmelere bağlı olarak erişkin çağda yeni oluşan (de novo) omurga eğrilikleri de mevcuttur. Her ikisi genel olarak erişkin skolyozu olarak bilinir. Spinal füzyon büyük eğrilikler veya ilerlemeye meyilli daha küçük eğrilikler için gerekli olabilir.
Vertebra kırıkları ve tümörleri her zaman cerrahi gerektirmez. Bazı kırıkların – özellikle omurilik ya da sinir yaralanması ile ilgili kırıkların – ve tümörlerin tedavisi sırasında spinal füzyona ihtiyacı vardır.
Yukarıda belirtilen ana nedenlere ek olarak ağrı tedavisi için de spinal füzyon ameliyatı yapılabilir. Bariz instabilite bulunmayan ağrılı bir omurga durumunun tedavisi için füzyon düşünülebilir. Omurga ağrısının füzyonla başarılı tedavisinin önündeki en büyük engel hastanın ağrısının kaynağının tespit edilmesindeki zorluktur. Teoride ağrının kaynağı ağrılı harekettir ve vertebraları birbirine kaynatarak hareketi yok etmek ağrıyı da yok edecektir. Ne yazık ki bir hastanın bel ya da boynundaki bir çok karışık yapıdan hangisinin tam olarak ağrının kaynağı olduğunu elimizdeki tekniklerle anlamak her zaman mümkün olmamaktadır. Ağrının kaynağının bulunmasının bu kadar zor olması nedeniyle, sadece bel ve boyun ağrısının spinal füzyon ile tedavisi tartışmalıdır. Bu koşullar altında füzyon genellikle son çare olarak görülür ve sadece diğer konservatif (cerrahi olmayan) önlemler başarısız olduktan sonra düşünülmelidir.
Füzyon Nasıl Yapılır?
Omurgayı kaynatmak için birçok cerrahi yaklaşım ve yöntem vardır ve hepsi vertebralar arasına kemik grefti konmasını içerir. Omurgaya yaklaşım ve greftin yerleştirilmesi ya arkadan (posterior yaklaşım) ya önden (anterior yaklaşım) ya da ikisinin birleştirilmesiyle yapılır. Boyunda anterior yaklaşım daha sık kullanılır bel ve sırt bölgesinde füzyon genellikle posteriordan yapılır.
Füzyonun asıl amacı iki ya daha fazla vertebra arasında sabit birliktelik oluşturmaktır. Füzyonda çubuklar, vidalar ve kafesler gibi ek donanım (enstrumantasyon) kullanılabilir ya da kullanılmayabilir. Enstrumantasyon bazen bir deformiteyi düzeltmek için kullanılır, fakat genellikle kemik greftler iyileşirken vertebraları bir arada tutmak için bir çeşit iç destek olarak kullanılır.
Enstrumantasyon kullanılsa da kullanılmasa da vertebraları kaynatmak için kemik ya da kemik benzeri materyallerin kullanılması önemlidir. Ameliyatta kullanılacak kemik hastanın başka bir kemiğinden (otogreft) ya da kadavradan hazırlanan kemik (allogreft) alınabilir. Hastadan alınan kemikle yapılan füzyonun uzun bir tarihçesi vardır ve tahmin edilebilir iyileşmeyle sonuçlanır. Otogreft şu anda füzyon için altın standart kemik kaynağıdır. Allogreft (kadavra kemiği) hastanın kendi kemiğine bir alternatif olarak kullanılabilir. Hastanın kendi kemiğine göre iyileşme ve füzyon aynı şekilde tahmin edilebilir olmasa da, allogreft için başka bir insizyonla kemik alınmasına gerek duyulmaz ve dolayısıyla daha az ağrıya sebep olur. Sigara, başka hastalıklar için kullandığınız ilaçlar ve genel sağlık durumunuz da iyileşme ve füzyonun hızını etkileyebilir.
Şu anda otogreft veya allogreft yerine kullanılmak üzere sentetik kemik üzerine umut verici araştırmalar yapılmaktadır. Zamanı gelince sentetik kemik ürünlerinin, kemik oluşumunu sağlayan proteinlerin ve büyüme faktörlerinin (DBM ve BMP), otogreft veya allogreft kemiğin rutin kullanımının yerine geçmesi mümkündür.
Yeni, "minimal invaziv" cerrahi tekniklerle füzyon bazen daha küçük cerrahi insizyonlardan yapılabilir. Minimal invaziv cerrahi için gerekli endikasyonlar geleneksel büyük insizyon cerrahi ile aynıdır; fakat anlamak gerekir ki daha küçük bir insizyon cerrahinin daha az riskli olduğu anlamına gelmez.
Omurga Füzyonu Sonrası İyileşmek Ne Kadar Zaman Alacaktır?
Spinal füzyonu hemen takiben olacak ağrı ve rahatsızlık diğer spinal cerrahilerden genellikle daha fazladır. Fakat ameliyat sonrası ağrıyı kontrol etmenin mükemmel yöntemleri mevcuttur. Bunların arasında ağızdan alınan ağrı ilaçları ve intravenöz enjeksiyonlar sayılabilir. Bir başka seçenek ise hasta kontrolündeki postoperatif ağrı kontrol pompasıdır (PCA). Bu teknikte hasta daha önceden belirlenmiş miktarda damar içine narkotik ağrı kesici salan bir düğmeye basar. Bu alet ameliyat sonrası ilk bir kaç gün için sık olarak kullanılır.
Aynı şekilde normal, aktif bir yaşam stiline dönmek de füzyondan sonra diğer spinal cerrahilere göre daha fazla zaman alır. Bu böyledir çünkü, cerrahınız kemik iyileşmesi için kanıt görene kadar beklemeniz gerekir. Her hastada füzyon gelişimi farklı seyreder; vücut iyileşirken kemik greftini vertebraları sağlam olarak kaynatacak şekilde içine katar. Füzyon cerrahisi sonrası iyileşme süreci kırık iyileşmesine çok benzer. Genellikle, kemik iyileşmesinin en erken belirtisi röntgende altı haftadan önce belirmez.
Bu sürede hastanın aktiviteleri genellikle kısıtlanır. Yeterli kemik iyileşmesi genellikle ameliyattan altı ay geçmeden önce oluşmaz. Her ne kadar kemik iyileşmesinin devam ettiğine dair kanıtlar ameliyattan sonraki bir yıl boyunca görülse de üç-dört ay sonra aktivitelerde artışa izin verilir.
Çalışmamanız gereken süre hem ameliyatın çeşidine hem de işinize bağlıdır. Rapor almanız gereken süre genç, sağlıklı, masa başı bir işte çalışan bir hastada yapılan tek seviyeli füzyon sonrası 4-6 hafta ile daha yaşlı, fiziksel olarak daha yorucu bir işte çalışan bir hastada 4-6 ay arasında değişebilir.
Omurga Füzyonu Sonrası Uzun Vadede Neler Beklemeliyim?
Spinal füzyon cerrahisi sonrası cerrahınız size ameliyat sonrası bir rehabilitasyon programı önerebilir. Bu rehabilitasyon programında sırt güçlendirici egzersizler, kardiyovasküler sistemi güçlendirici (aerobik) bir program, ve iş ortamı için özel olarak tasarlanmış, hastayı işe en kısa zamanda en güvenli şekilde döndürebilmek için yapılan bir program da olabilir. Ameliyat sonrası bir rehabilitasyon programıyla devam etme kararı birçok faktöre dayanır. Bunlar cerrahiyle ilgili faktörler (cerrahinin tipi ve kapsamı) ve hastayla ilgili faktörlerdir (yaş, sağlık durumu, beklenen aktivite derecesi). Tek seviye füzyon yapılan genç bir hastada rehabilitasyon 4 hafta kadar erken başlatılabilir.
Füzyon bazı spinal hastalıklar için çok iyi bir tedavi olsa da, omurganızı "normal"e döndürmez. Normal omurgada vertebralar arasında bir miktar hareket vardır. Füzyon kaynatılan vertebraların arasındaki hareket etme yeteneğini yok eder. Bu da füzyonun üstündeki ve altındaki vertebralara daha fazla yük binmesine neden olabilir.
Ameliyat sonrasında beklenen sürede füzyon gelişmemesi ‘kaynamama’ (veya psödoartroz) olarak bilinir. Füzyon yapılması için ameliyat edilen bölgede füzyon gelişmez ise, vidalar ve çubuklar bir süre sonra yorulur ve yükleri taşıyamaz hale gelir. Vidalar gevşer ve çubuklar kırılır. Bu durumda tekrarlayan ameliyat gerekecektir. Füzyon ameliyatının ne için yapıldığına, hangi tekniklerin kullanıldığına, ameliyat bölgesine yerleştirilen greftlerin tipine ve cerrahinin çeşidine göre kaynamama oranları %5 ile %35-40 arasında değişkenlik gösterebilir. Sigara içmek kaynamama riskini büyük ölçüde artırır.
Füzyon bir kez iyice iyileştikten sonra çok nadiren kırılır. Fakat, füzyon komşuluğundaki vertebralara daha fazla yük bindirir. Bu nedenle komşu segment olarak bilinen füzyon uygulanmış bölgenin alt ve üst sınırındaki omurlarda ve diskler dejenerasyonunu (kireçlenmeyi) hızlandırma potansiyeline sahiptir. Fakat bu risk kişiler arasında değişir. Bu sebepten dolayı füzyon çevresindeki yükü en aza indirgemek için çoğu cerrah spinal füzyon hastalarına tekrarlayıcı ağır kaldırma ve dönme hareketleri içeren hareketlerden kaçınmalarını önerir.